Que faire pour que la majorité de la population bénéficie des prestations des cliniques privées?
Vous organisez un colloque sur l'accès aux soins dans les centres hospitaliers privés. Quelle est votre motivation?
Il faut dire que l'accès aux soins est la raison d'être des établissements de santé. Et lorsque vous avez quelqu'un qui est malade, il faut qu'il puisse se soigner. Ce qui suppose déjà plusieurs conditions. Il faut que les établissements de soins existent car si il n'y en a pas, vous ne pouvez pas y aller pour vous faire soigner. Si vous êtes à Bouaké et que vous devez aller vous faire soigner à Korhogo, il vous faut des moyens pour vous déplacer. Il faut que dans ces établissements de soins il puisse y avoir les équipements nécessaires. Ensuite, il y a le coût. L'établis-sement peut exister; tout l'équipement peut être là. Mais si les coûts au sein des établissements de soins ne sont pas accessibles, vous ne pourrez pas y accéder. Il importe aussi que soient développées les assurances maladies pour vous aider à faire face aux frais médicaux. Mais, cela suppose aussi d'autres éléments: la qualité de l'accueil; la qualité des soins qu'on va vous prodiguer; la sécurité. Il faut donc satisfaire à toutes ces notions pour pouvoir accéder aux soins. Donc, l'accès aux soins est un sujet complexe qui demande la prise en compte de multiples facteurs. Ce sont tous ces facteurs que nous posons comme questions et qui sont à la base du sujet que nous voulons traiter. Et ces questions s'adressent à tout le monde : vous en tant que citoyen, moi en tant que directeur d'établissement privé de santé, qu'est-ce que nous pouvons faire pour que vous puissiez accéder aux soins ? Que doit faire l'Etat pour que le citoyen puisse accéder aux soins ? Que doivent faire les assureurs pour que les assurés puissent accéder facilement aux soins ? Il y a également les employeurs. Qu'est-ce que ceux-ci doivent poser comme acte pour permettre à leurs employés de se faire soigner dans les meilleures conditions possibles? Des freins à l'accès aux soins. Il faut dire que ces dernières années, le système de soins en Côte d'Ivoire s'est beaucoup dégradé. Aujourd'hui, nous assistons à une anarchie totale. Des cliniques qui ouvrent n'importe où et n'importe comment. Or, l'ouverture d'un établissement de santé obéit à des règles précises de sécurité, d'hygiène, qui sont autant de facteurs indispensables pour une santé de qualité. Vous avez des locaux non adaptés dans lesquels on ouvre des établissements de santé. Qui plus est, vous avez des cliniques privées qui ouvrent sans autorisation dans l'illégalité totale. Il y a des domiciles transformés en centres de santé où l'on fait n'importe quoi. Cela est très grave parce que lorsqu'il s'agit de la santé, l'Etat a obligation de prendre toutes les dispositions pour veiller à ce que le minimum de soins soit prodigué dans les conditions les plus strictes possibles. C'est même courant de voir des personnes qui ne sont pas médecins ouvrir un centre de santé et se faire passer pour des médecins afin d'exercer tranquillement. Nous avons donc un gros problème au niveau des textes qui régissent actuellement notre secteur et qui méritent d'être revus, réadaptés, réaménagés. Il y a également quelques problèmes avec les maisons d'assurance maladie. En effet, il y a de plus en plus de structures qui ouvrent, et qui disent faire de l'assurance maladie. Sans que cela soit réglementé. Et ces structures, au bout d'un an ou deux, ferment et disparaissent en laissant des ardoises dans les cliniques. Ce qui fait qu'aujourd'hui, nous avons des cliniques en faillite et d'autres avec d'énormes problèmes de trésorerie. Y a-t-il d'autres problèmes?
Il faut aussi souligner les problèmes d'équipements. Vous le savez, vous ne pouvez pas faire une médecine de qualité sans un équipement de qualité. Et nous sommes dans un secteur où il y a une progression rapide du coût des équipements. La technologie évoluant très vite dans le domaine de la santé. Il y a du matériel qui coûte un milliard l'unité. Alors, si une politique rationnelle n'est pas faite, si des dispositions ne sont pas prises, comment voulez-vous qu'un individu, tout seul, puisse acheter pour deux milliards, un seul appareil pour équiper une clinique ? Nous posons aussi le problème des médicaments. Nous estimons que là aussi il y a une politique à mettre en place. Les textes doivent être revus, dites-vous. Pouvez-vous être un peu plus précis?
Le ministère a même pris dernièrement un arrêté qui met en place une commission paritaire. Cette commission associe des organisations du secteur privé, l'Ordre des médecins et la direction des établissements professionnels du ministère pour que certaines décisions soient prises à son niveau. Cela dit, les textes sont insuffisants. Il faut les revoir. Il faut qu'il y ait des textes qui réorganisent tout le secteur, c'est-à-dire les conditions d'exercice dans ce domaine. Chaque organisme de tiers payants prend des décisions sans qu'il y ait eu d'échange avec le ministère de la Santé ou une autorisation préalable dudit ministère.
Quelles sont ces décisions?
Je voudrais parler des exclusions. Par exemple, moi organisme de gestion de portefeuille maladie, je peux décider que je ne soigne pas les gens qui ont le paludisme. Je peux décider aujourd'hui de ne pas soigner tous ceux qui ont le sida en Côte d'Ivoire. Ce n'est pas normal ! Je peux décider, si vous allez à la pharmacie et que vous achetez des médicaments, de rembourser tel médicament et de ne pas rembourser tel autre. Nous disons qu'il y a un volet social qui est la santé des personnes, dans ce secteur. Ce qui fait que l'on ne peut pas se permettre de faire ce qu'on veut parce qu'on veut gagner de l'argent. On doit accorder la priorité à la santé de l'Ivoirien. Il y a autant d'éléments qui demandent que tout cela soit réglementé. Au niveau de l'assurance automobile par exemple, la carte d'assurance est uniforme. Quelle que soit la maison d'assurance. Chacun n'agit pas selon ses desideratas.
On dit généralement que les soins dans les cliniques coûtent cher. Que répondez-vous?
Il est très facile de dire que les cliniques sont chères. Mais lorsque aucune politique n'est mise en place, contrairement aux autres pays pour que les intrants en Côte d'Ivoire soient moins chers, lorsqu'il n'y a aucune subvention dans le secteur privé, à quoi peut-on s'attendre? Pourtant, il y a des secteurs, peut-être pas aussi importants que la santé qui sont subventionnés.
Les promoteurs sont obligés de s'installer à leurs propres frais. Comment voulez-vous que dans ce contexte, les coûts ne soient pas élevés ? Et puis quand on dit élevé, c'est relatif.
Si le scanner coûte 500 millions et qu'il faut payer des taxes de douane très élevées pour le faire entrer en Côte d'Ivoire alors qu'il s'agit d'un matériel pour soigner la population, je pense qu'il y a là un problème. Il y a aujourd'hui un pays comme la Tunisie qui a compris l'importance du secteur privé dans le domaine de la santé. Il y a une véritable volonté de son gouvernement de faire en sorte que le système de santé soit développé. Et cela paie parce qu'aujourd'hui, vous avez des personnes qui quittent les pays d'Europe pour venir se faire soigner en Tunisie. Mais à défaut de subvention directe, n' y a-t-il pas d'allègement fiscal au niveau des établissements privés de santé, de sorte que vous puissiez baisser un peu les prix?
Non ! c'est justement ce régime privilégié que nous recherchons. Parce que cela s'impose. Dans la plupart des pays où le système de santé marche relativement bien, l'Etat s'investit en apportant sa contribution pour faciliter le fonctionnement de ces entreprises. Cela peut permettre de réduire le coût des actes qu'elles administrent. Cela peut même faire l'objet de discussions entre l'Etat et ces entreprises privées. L'Etat peut dire par exemple, que moi, je fais baisser tel ou tel type d'impôt dans vos entreprises. Mais en contrepartie, pour que la majeure partie de la population puisse venir chez vous, je veux que vous fassiez tel type de prestation à tel prix. Et c'est ce que nous recherchons. C'est pourquoi nous allons aborder la question au niveau du colloque. Parce que la plupart des cliniques estiment que les charges fiscales sont aujourd'hui trop élevées. Et qu'elles asphyxient de façon sensible leur pouvoir d'achat. L'Etat n'a certainement pas les moyens de subventionner tous les secteurs?
Nous savons que l'Etat a pratiqué cette politique dans différents secteurs au niveau de la fiscalité. Par exemple, pour la promotion du secteur de l'habitat, de l'emploi des jeunes et des handicapés physiques, dans la promotion du transport, de l'assurance maladie. Et nous pensons que l'Etat peut également la mettre en pratique dans le secteur de la santé. Au niveau de l'éducation nationale où il y a des écoles, une politique de subvention par l'Etat permet à ces écoles privées de recevoir des élèves en y affectant des enseignants qui sont payés par l'Etat. Et tout cela, pour que le système de l'éducation puisse fonctionner. Pourquoi ne ferait-on pas la même chose dans le secteur de la santé pour permettre à la majorité partie de la population de se soigner? Pourquoi n'y aurait-il pas un appui de l'Etat au secteur de la santé privée? Pourquoi n'aurait-on pas une subvention calculée d'une certaine manière pour permettre aux populations de se prendre en charge dans les cliniques privées? Pourquoi n'y aurait-il pas une affectation de médecins même dans les cliniques privées par l'Etat? Et ça, ce sont les échanges et les accords qui peuvent faire baisser les coûts. Si je sais que la plupart de mes employés sont payés par l'Etat, il est évident que je ne peux pas me permettre des prix très élevés. Les Ivoiriens fréquentent-ils les établissements privés?
Ce que nous constatons, c'est que de plus en plus d'employeurs paient des assurances maladie pour leurs employés. Ce qui fait que le système d'assurance maladie s'est développé. En plus des compagnies qui font de l'assurance classique, vous avez des sociétés qui font de la gestion de portefeuille maladie.
Mais l'inconvénient, c'est que si vous prenez une société de gestion de portefeuille de santé, celle-ci va vouloir d'abord s'imposer des règles pour que le budget qu'on lui a confié puisse couvrir toute l'année. Parce que si avant la fin de l'année, elle le dépense, elle risque de perdre son contrat. Ce qui veut dire qu'elle fera une gestion des plus rigoureuses possibles pour tenir pendant un an, tout en soignant les employés de cette entreprise. Et, il faut qu'elle puisse avoir un petit profit pour ses partenaires, comme toute entreprise. Donc sur le terrain, elle va approcher une clinique, et la première des choses qu'elle va faire consistera à casser les prix pour payer le moins cher possible, lorsque les employés viendront dans cette clinique. Cela n'entraîne-t-il pas dysfonctionnement dans le système?
C'est l'un des problèmes que nous avons sur le terrain. Cette société va vouloir que les malades hospitalisés, fassent le moins d'examens. Tout cela pour pouvoir gagner plus d'argent. Alors qu'ailleurs, c'est tout le contraire. Quand vous allez dans un pays comme la France, la priorité est donnée à la qualité des soins qu'on prodigue aux malades. Il y a une règle fondamentale qui n'est pas respectée ici et qui est la liberté du choix de son médecin. Lorsque je suis malade, les textes disent que je suis libre de choisir mon médecin. Car la relation médecin-malade est une relation de confiance. Si vous n'avez pas confiance en moi et qu'on vous amène chez moi, vous risquez même de ne pas payer les médicaments que je vais vous prescrire. Pour la simple raison que vous n'êtes pas sûr de mes actes. Or chez nous, quand vous êtes malade, c'est l'assureur qui vous envoie vers un médecin que vous ne connaissez même pas. Tout cela au motif que chez lui, il paie moins cher. On met donc l'argent au-devant au détriment de la santé de l'individu. Si ce médecin qui vous reçoit fait son diagnostic et révèle que votre mal nécessite six jours d'hospitalisation, l'assureur qui veut toujours dépenser moins le contraint à faire ses soins pendant trois jours pour vous libérer. C'est pour tout cela que je disais qu'il y a des problèmes qu'il faut arriver à résoudre afin de réglementer le secteur. Nous n'avons pas inventé la médecine ainsi que les règles. Des gens ont fait l'expérience des règles avant nous et ont fini par en faire une habitude. Et la première règle, c'est la priorité de la qualité des soins. Ensuite, vient le choix de son médecin et enfin celui de son centre de soins. Mais l'entreprise va vous dire que si vous faites tel ou tel examen, elle ne paie pas. C'est grave! Car on ne peut pas s'immiscer dans les actes que pose le médecin pour pouvoir faire un diagnostic correct et arriver à prodiguer des soins adéquats aux malades. Quelle est la part des cliniques dans les soins prodigués aux malades en Côte d'Ivoire?
C'est une question qu'on nous a souvent posée. C'est pour cela que nous avons mis en place au sein de notre association un Centre d'intégration des données hospitalières (CIDH). Nous sommes en train de travailler sur ce CIDH qui aura uniquement pour rôle de donner des statistiques sur tout ce qui se passe dans les centres de santé. Quelle est la proportion d'assurés et non assurés que vous soignez?
Je pense que ces proportions varient selon les établissements. Chez nous, c'est entre 60 et 70% d'assurés pour 30 à 40% de non assurés. C'est dire qu'il y a beaucoup plus de malades assurés qui viennent dans les établissements privés que de malades non assurés. Il s'agit pour nous de savoir aujourd'hui ce que nous pouvons mettre en place dans ce système pour permettre aux malades non assurés de pouvoir quand même venir se soigner dans les établissements privés. Nous devons chercher les voies et moyens ensemble pour baisser ou maintenir ce cout sans que les établissements privés ferme. Parce que le système est tellement coûteux et inorganisé que beaucoup de maisons ont fermé. Avez-vous des exemples de clinique en difficulté?
Il y a par exemple la clinique du Belvédère, la clinique St Jacques et aujourd'hui, la clinique La Madone qui est fermée au ¾. Ce sont des cliniques de renom qui ont rendu de grands services aux populations. Le système en lui-même a fait qu'il y a des établissements qui vont vers la fermeture avec des difficultés énormes de trésorerie. Les coûts de production sont très élevés ; les marges sont infimes ; les délais de règlement des factures sont éloignés. Dans un système comme ça, si on n'y prend garde, bientôt c'est toutes les cliniques qui vont fermer. La Cote d'Ivoire, vis-à-vis des autres pays de la sous-région produit des soins de qualité. Mais il faut encore donner beaucoup plus de moyens techniques, financiers aux cliniques de pouvoir ouvrir tout en respectant les normes et principes. Vous vous plaignez de votre situation, alors qu'on vous reproche de détourner les médecins des établissements publics. Il y a des choses qu'on dit trop facilement. Je suis sûr que ceux dont vous parlez préféreraient travailler à temps plein dans les CHU que de courir les cliniques. Moi, j'ai fait partie du système universitaire. J'en suis parti pour m'installer à mon compte. Car, lorsque vous atteignez un certain niveau de compétence, votre premier souci, c'est de pouvoir mettre cette compétence au service de la population. Parce que quand vous avez appris quelque chose que vous n'arrivez pas à le mettre en pratique, c'est frustrant. On ne peut pas se former dans des hôpitaux très sophistiqués à l'étranger (certains vont en Espagne, au Canada, aux USA, en argentine, etc.) à des coûts élevés et puis ne pas avoir une fois de retour chez nous, le minimum d'équipement pour travailler. C'est le premier motif de frustration. Et le deuxième motif?
Le deuxième, c'est qu'on est mal payé. On est donc obligé de compenser ce que nous n'avons pas en travaillant dans les cliniques. En plus de cela, vous avez au moins l'occasion de pratiquer la science que vous avez apprise dans une clinique parce que au moins il y a le matériel. Vous avez ce plaisir-là. Contrairement à un service du CHU où vous n'avez aucun équipement, ce qui vous fait désapprendre. C'est donc des réactions presque naturelles. Je suis convaincu que si l'on met tout le matériel qu'il faut dans un CHU, beaucoup de médecins iront dans le public même s'ils sont mal payés. Déjà pour le plaisir de pouvoir exercer l'art comme ils le sentent, comme ils ont envie de le faire. Les gens ne peuvent pas imaginer le remord du médecin quand il se rend compte qu'il ne peut pas sauver une vie par manque de matériel alors qu'il en a la compétence. L'appât du gain n'est-il pas la raison fondamentale?
Pour revenir au souci de gain, je dirai que ce sont des hommes qui ont des besoins à satisfaire. Et en tenant compte de ces facteurs-là, vous comprenez leur choix. Mais, en plus de cela, qu'ils soient dans un établissement privé ou dans une clinique, c'est la population qu'il soigne. Si dans une clinique, il n'y a pas d'urologue malgré le fait qu'elle ait le matériel adéquat, pour sauver ces malades, c'est un devoir pour cette clinique de faire appel à un urologue. Comme je le dis, le malade doit être notre principale préoccupation à tous. Et il faudra tout mettre en ?uvre pour le sauver. Les cliniques chinoises, des cliniques de naturothérapie s'ouvrent ici et là. Quelles places tiennent tous ces établissements?
Pour nous, la question principale est : est-ce que ces cliniques sont tenues par des médecins? Est-ce qu'elles sont légalement autorisées à exercer en Côte d'Ivoire? Ce sont autant de questions que nous nous posons. Ce qui est sûr, c'est que nous, nous avons une organisation qui est l'ordre des médecins de Côte d'Ivoire. C'est une Institution nationale. Donc une institution de l'Etat qui définit les règles d'éthique et de déontologie à partir desquelles nous savons comment nous devons nous comporter vis à vis de nous-mêmes, en son sein, vis-à-vis de l'Etat, vis-à-vis des assurances, etc.. En plus de cela, nous avons la chambre disciplinaire qui veille à ce que nous respections les règles d'exercice de notre métier. De sorte que lorsque nous nous comportons mal, nous sommes traduits devant cette chambre. C'est donc cette chambre disciplinaire qui prend des sanctions. Mais pour les autres, nous n'en savons rien. Nous ne savons pas dans quelles conditions ils ont été autorisés à exercer. Nous ne savons pas s'ils remplissent les conditions pour exercer c'est-à-dire s'ils ont le niveau requis. Nous ne savons pas, en cas de manquement grave dans l'exercice de leur fonction, devant quelle organisation on peut les traduire pour qu'ils donnent des explications ou qu'ils soient jugés. Les tradipraticiens ont certainement leur place?
Ecoutez, de toutes les façons, tout le monde à sa place. C'est clair. Les tradipraticiens et les naturo-thérapeutes aussi. Personne ne dit le contraire. Car la santé est une chose tellement complexe que ce n'est que par l'apport des uns et des autres que nous pouvons assurer une santé de qualité aux malades. Mais, ce que nous disons, c'est que chacun sache ce qu'il sait exactement faire et qu'il fasse bien ce qu'il a à faire. Moi, je suis spécialiste en ORL. Quoique médecin, je ne vais pas m'amuser à soigner n'importe quelle maladie. Or, nous sommes dans un système anarchique comme je l'ai dit. Tout le monde y vient. Vous avez des gens qui font des actes chirurgicaux dans des débarras. C'est scandaleux! C'est inimaginable. Et tout ça, c'est pour de l'argent. Ce sont toutes ces choses-là qu'il est important de dénoncer.
David Ya
Les cliniques privées se battent pour leur survie
L'Association des cliniques privées de Côte d'Ivoire (ACPCI) projette d'organiser un colloque sur le thème: Accès aux soins dans le secteur hospitalier privé. Un thème qui aurait tout simplement pu être formulé: Comment sauver les cliniques privées de Côte d'Ivoire?.
Les thèmes de référence de ce colloque:
a) Baisse générale des performances des établissements;
b) Défaut de maîtrise des coûts;
c) Implantation anarchique des structures de santé;
d) Difficultés rencontrées par les établissements privés dans le payement des honoraires;
e) Problèmes de comportement professionnel, dénotent bien la situation de détresse que vit ce secteur. Lequel revendique, non seulement les meilleurs plateaux techniques du pays, mais aussi l'expertise et 30% des consommations de soins de santé en Côte d'Ivoire. A en croire l'ACPCI, 20% du chiffre d'affaires des cliniques sont absorbés par les charges fiscales. Les promoteurs de ces structures médicales ne demandent pas une exonération globale mais des aménagements sur les impôts suivants: -aménagement du droit à déduction de la taxe sur la valeur ajoutée des frais généraux à cause de la TVA sur le chiffre d'affaires facturée pour les journées cliniques; suppression de la TSE; suppression de la CRNE; suppression de la patente; suppression de l'impôt foncier; aménagement des droits de douane et de TVA à l'importation pour le matériel médical et les fournitures tels que les filtres de dialyse, écrit cette association, dans un document devant servir de base à une discussion avec sa tutelle. En contrepartie, les cliniques privées de Côte d'Ivoire promettent: des soins de qualité à moindre coût; la floraison d'entreprises médicales privées; l'insertion des médecins chômeurs et para médicaux dans le tissu économique; l'implantation d'entreprises productrices de matériel médical et consommables; la réduction du coût des traitements, etc.
Ces points qui pourraient faire l'objet de débat à ce colloque auront un intérêt certain pour les populations, surtout les plus démunies, qui pourraient tirer profit de l'idée d'une subvention ou d'un aménagement fiscal dans ce secteur. Lequel devrait avoir pour conséquence de faire baisser les coûts des actes dans ces centres privés de santé, selon l' ACPCI. Ainsi, une part importante du préjudice subi par ces populations du fait du manque de matériel dans les hôpitaux publics pourrait-elle être corrigée.
En fin, l'idée de ce colloque aura tout au moins le mérite de rappeler à tous, que la santé est un élément fondamental des droits humains, au moment où la crise que vit le pays a fait ériger d'autres secteurs au premier rang des priorités de l'Etat.
David Ya